بیمارستان فارابی

کدورت‌های سطحی قرنیه (Superficial Corneal Opacities) یکی از چالش‌های رایج در کلینیک‌های قرنیه هستند. انتخاب روش درمان مناسب بین کراتکتومی سطحی (SK) و کراتکتومی فتوتراپیوتیک (PTK) نیازمند ارزیابی دقیق ساختار قرنیه است. در این مطلب آموزشی که با الهام از سخنرانی دکتر پریسا عبدی، دانشیار گروه چشم‌پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و بیمارستان فارابی، و با تکیه بر منابع معتبر آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) تدوین شده است، به بررسی نقش تصویربرداری‌های پیشرفته در این تصمیم‌گیری بالینی می‌پردازیم. شما می توانید با کلیک روی مطالعه بیشتر در انتهای این مطلب، فیلم این کنفرانس را نیز مشاهده کنید.

مقدمه‌ای بر کدورت‌های سطحی قرنیه

کدورت‌های قدامی قرنیه می‌توانند ناشی از طیف وسیعی از پاتولوژی‌ها باشند؛ از جمله دیستروفی غشای پایه اپیتلیوم (EBMD)، دژنراسیون ندولار سالزمن (Salzmann Nodular Degeneration)، کراتوپاتی باند (Band Keratopathy) و اسکارهای ناشی از تروما یا عفونت‌های قبلی.

هدف اصلی درمان در این بیماران، بازگرداندن شفافیت قرنیه و ایجاد یک سطح اپیتلیال منظم برای بهبود حدت بینایی (Visual Acuity) است. برای رسیدن به این هدف، دو تکنیک جراحی رایج در دسترس است:

۱. Superficial Keratectomy (SK): برداشتن مکانیکی بافت‌های درگیر (اغلب شامل اپیتلیوم و بافت‌های ساب‌اپیتلیال).

۲. Phototherapeutic Keratectomy (PTK): برداشتن بافت با استفاده از لیزر اگزایمر.

چالش تصمیم‌گیری: SK در برابر PTK

بر اساس دستورالعمل‌های آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO)، انتخاب بین SK و PTK صرفاً بر اساس معاینه با اسلیت لمپ (Slit-lamp) ممکن است منجر به نتایج ساب‌اپتیمال (Suboptimal) شود.

• مزیت SK: در ضایعاتی که کاملاً بالای لایه بومن (Bowman’s layer) قرار دارند (مانند ندول‌های سالزمن)، SK یک روش عالی و کم‌عارضه است که باعث تغییرات انکساری (Refractive shift) قابل‌توجهی نمی‌شود.
• مزیت PTK: برای اسکارهایی که به استرومای قدامی نفوذ کرده‌اند، PTK با لیزر اگزایمر ابزار بسیار دقیقی برای برداشتن بافت است. اما چالش اصلی PTK، خطر ایجاد شیفت هایپروپیک (Hyperopic shift) و احتمال انتقال نامنظمی‌های سطح به استرومای زیرین (در صورت عدم استفاده از Masking agents) است.

نقش تغییردهنده بازی: AS-OCT و Epithelial Mapping

اینجاست که تصویربرداری سگمان قدامی، به‌ویژه AS-OCT و نقشه‌برداری ضخامت اپیتلیوم (Epithelial Thickness Mapping)، به ابزار اصلی تصمیم‌گیری برای جراح تبدیل می‌شود.

۱. ارزیابی دقیق عمق ضایعه (Depth Assessment)

دستگاه‌های AS-OCT با رزولوشن بالا به رزیدنت‌ها و جراحان این امکان را می‌دهند که دقیقاً مشخص کنند اسکار یا کدورت تا چه عمقی از استروما نفوذ کرده است.

• قانون طلایی بالینی: اگر AS-OCT نشان دهد که ضایعه به استرومای عمقی‌تر نفوذ کرده است، جراح می‌تواند میزان ابلیشن (Ablation depth) لیزر را در PTK دقیقاً برنامه‌ریزی کند. برعکس، اگر ضایعه کاملاً ساب‌اپیتلیال باشد و لایه بومن دست‌نخورده به نظر برسد، انجام SK دستی گزینه ایمن‌تر و منطقی‌تری است.

۲. درک پدیده ریمدلینگ اپیتلیال (Epithelial Remodeling)

اپیتلیوم قرنیه خاصیت پرکنندگی دارد؛ به این معنا که در فرورفتگی‌های استروما ضخیم‌تر (Hyperplasia) و روی برجستگی‌های استروما نازک‌تر می‌شود تا سطح اپیتلیوم را صاف و یکدست نگه دارد. نقشه‌برداری اپیتلیوم این تغییرات را به وضوح نشان می‌دهد.

• کاربرد در تصمیم‌گیری برای PTK: اگر جراح تصمیم به انجام PTK (به‌ویژه Transepithelial PTK) بگیرد، باید بداند که لیزر اگزایمر بافت‌ها را با سرعت مشخصی برمی‌دارد. اگر ضخامت اپیتلیوم به دلیل ریمدلینگ ناهمگون باشد، لیزر ممکن است نامنظمی‌های پنهان استروما را تشدید کند. در اینجا، اطلاعات حاصل از Epithelial Mapping برای استفاده صحیح از مایعات پوشاننده (Masking fluids) مانند هیالورونات سدیم برای یکدست کردن سطح قبل از لیزر، حیاتی است.

جمع‌بندی و نکات کلیدی برای رزیدنت‌های چشم‌پزشکی

همان‌طور که در مباحث مطرح شده توسط دکتر پریسا عبدی در بیمارستان فارابی تاکید می‌شود، در برخورد با کدورت‌های سطحی قرنیه، به معاینه بالینی اکتفا نکنید. برای سئو کردن ذهن بالینی خود به عنوان یک چشم‌پزشک آینده، این الگوریتم را به خاطر بسپارید:

1. همیشه قبل از انتخاب روش جراحی، درخواست AS-OCT و Epithelial Map بدهید.
2. اگر ضایعه کاملاً اگزوفیتیک (برجسته) و ساب‌اپیتلیال است (مثل ندول‌های کلاسیک سالزمن) →\rightarrow→ SK دستی اغلب ارجح است.
3. اگر ضایعه استرومای قدامی را درگیر کرده و سطح نسبتاً منظمی دارد →\rightarrow→ PTK با برنامه‌ریزی دقیق عمق (با کمک OCT) انتخاب مناسبی است.
4. در صورت وجود نامنظمی‌های شدید استرومایی همراه با ضخامت متغیر اپیتلیوم →\rightarrow→ ترکیب SK با PTK همراه با مواد پوشاننده (Masking)، بهترین استراتژی برای جلوگیری از ایجاد آستیگماتیسم نامنظم یا شیفت هایپروپیک ناخواسته است.